Dipyridamol plus drożność aspiracji aspiryny i hemodializy

Czy badanie przeprowadzone przez Dixona i in. (Problem 21 maja) zmiana wyników w praktyce klinicznej w odniesieniu do stosowania dipirydamolu i aspiryny w leczeniu zwężenia przeszczepu hemodializy. Podejrzewamy, że nie. Po pierwsze, zewnętrzna wiarygodność badania jest trudna do oceny, ponieważ autorzy nie wyjaśniają, dlaczego przeszczep został wybrany jako pierwszy dostęp dla prawie połowy pacjentów. Po drugie, chociaż leczenie dipirydamolem i aspiryną skromnie poprawiło przewidywalnie niską drożność pierwotną przeszczepów, 2 jest mało prawdopodobne, aby taka terapia faktycznie zmniejszyła ryzyko zwężenia. W celu wykrycia ewentualnych zwężeń zastosowano comiesięczny monitoring przepływu, ale nie wykonano angiografii potwierdzającej u 53 z 127 pacjentów z zakrzepicą, którzy otrzymali dipirydamol i kwas acetylosalicylowy (42%) oraz 57 z 139 pacjentów z zakrzepicą, którzy otrzymywali placebo (41%). Chociaż zakrzepica dostępu jest bardziej złożona niż prosty paradygmat zwężenia prowadzący do zakrzepicy, 3 z tych 110 pacjentów mogło mieć zwężenie, które nie zostało wykryte przez monitorowanie przepływu.4 Zatem skromna różnica między grupami obserwowana w angiograficznie wykrytych zwężeniach mogła być w całości przypisane do projektu badań, a nie różnic w rozrostie neointimy. Ten wniosek jest znacznie bardziej prawdopodobny, ponieważ nie ma opublikowanych dowodów na to, że dipirydamol hamuje przerost neointimy u ludzi.
Andy R. Weale, MD
David G. Cooper, MD
Gloucestershire Royal Hospital, Gloucester, Wielka Brytania
org.uk
4 Referencje1. Dixon BS, Beck GJ, Vazquez MA i in. Wpływ dipirydamolu i aspiryny na drożność przeszczepu hemodializy. N Engl J Med 2009; 360: 2191-2201
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Keuter XH, Kessels AG, de Haan MH, van der Sande FM, Tordoir JH. Perspektywiczna ocena niedokrwienia w protezach tętniczo-krzyżowych i przedramię protetycznych tętniczo-żylnych do hemodializy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 619-624
Crossref Web of Science Medline
3. Roy-Chaudhury P, Sukhatme VP, Cheung AK. Hemodializa: dysfunkcja dostępu naczyniowego: komórkowa i molekularna. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1112-1127
Crossref Web of Science Medline
4. Tonelli M, James M, Wiebe N, Jindal K, Hemmelgarn B. Monitorowanie ultrasonograficzne w celu wykrycia zwężenia dostępu u pacjentów poddawanych hemodializie: przegląd systematyczny. Am J Kidney Dis 2008; 51: 630-640
Crossref Web of Science Medline
Dixon i in. wyciągnąć wniosek, że dipirydamol i aspiryna mają znaczący wpływ na zmniejszenie ryzyka zwężenia nowo powstałych przeszczepów tętniczo-żylnych. Podobnie jak w poprzednich badaniach, 1,2 nie było różnic w kumulacyjnej drożności przeszczepu. Zgodnie z ryciną 2 tego artykułu utrata pierwotnej, samodzielnej drożności wynosiła ponad 30% po 3 miesiącach, nieco niższa wśród pacjentów otrzymujących dipirydamol i kwas acetylosalicylowy niż wśród otrzymujących placebo. Kolejna utrata drożności była podobna. Czynniki okołooperacyjne, takie jak technika chirurgiczna, mogły wyjaśnić początkową różnicę. Co ciekawe, znaczący wpływ centrum klinicznego na pierwotną, samodzielną drożność przeszczepu opisano w Dodatku uzupełniającym, który towarzyszy wersji online artykułu dostępnej pod adresem. Brak danych angiograficznych dla 43% pacjentów z zakrzepicą w obu badanych grupach dodatkowo osłabia związek przyczynowy między stosowaniem dipirydamolu i aspiryny a ryzykiem zwężeń Żadne z badań nie sugeruje, że wszystkie przeszczepy tętniczo-żylne bez zakrzepicy lub redukcji przepływu nie mają zwężenia angiograficznego. Prawdopodobny wpływ doświadczenia chirurgicznego na udane dojrzewanie przetok tętniczo-żylnych odnotowano wcześniej.3 Aby wyizolować wpływ techniki chirurgicznej na wyniki dostępu naczyniowego, przyszłe badania mogą wymagać randomizacji interwencji farmakologicznych wśród uczestniczących chirurgów.
Dirk M. Hentschel, MD
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA
org
3 Referencje1. Kaufman JS, O Connor TZ, Zhang JH, i in. Randomizowana kontrolowana próba kliniczna klopidogrelu i aspiryny w celu zapobieżenia hemodializie dostępu do zakrzepicy przeszczepu. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2313-2321
Crossref Web of Science Medline
2. Crowther MA, Clase CM, Margetts PJ, i in. Niskagresywna warfaryna jest nieskuteczna w zapobieganiu uszkodzeniu przeszczepu PTFE u pacjentów poddawanych hemodializie: randomizowana, kontrolowana próba. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2331-2337
Crossref Web of Science Medline
3. Hentschel DM, Asif A. Wpływ klopidogrelu na przetoki tętniczo-żylne do dializy. JAMA 2008; 300: 1647-1648
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Weale i Cooper kwestionują zewnętrzną wiarygodność naszego badania na podstawie częstego używania przeszczepu jako pierwszego dostępu. Przeszczepy były dominującym i często pierwszym dostępem do tętniczo-żylnego dostępu w Stanach Zjednoczonych we wczesnej fazie badania. Następnie rozwinęły się wzorce praktyki, a przetoki stały się bardziej widoczne. Zbadaliśmy, czy stosowanie dipirydamolu i kwasu acetylosalicylowego było równie skuteczne w przypadku przeszczepów umieszczonych jako pierwszy dostęp (współczynnik ryzyka, 0,80, przedział ufności 95% [CI], 0,65 do 0,99) lub jako drugi lub późniejszy dostęp (współczynnik ryzyka, 0,83; 95% CI, 0,59 do 1,18) i nie stwierdzono znaczącej różnicy (P = 0,87). Odkrycia te potwierdzają uogólnienie wyników naszego badania dla przeszczepów umieszczonych po jakiejś innej formie dostępu naczyniowego do hemodializy.
Weale i Cooper dalej zastanawiają się, czy stosowanie dipirydamolu i aspiryny zmniejszyło ryzyko zwężenia, ponieważ około 40% zakrzepów nie było ocenianych za pomocą diagnostycznej angiografii. Pacjenci, u których przeszczep nie był badany angiograficznie, często mieli zakrzepicę w ciągu pierwszych 1-2 miesięcy, gdy główną przyczyną zakrzepicy były czynniki chirurgiczne i okołooperacyjne, a nie zwężenie. Niemniej jednak, jak pokazano w Tabeli 2 naszego artykułu, wpływ dipirydamolu i kwasu acetylosalicylowego na wynik pierwotny, nawet w tej grupie, był nadal w tym samym kierunku, a różnica między tą grupą a pacjentami z zakrzepicą poddawaną angiografii wykazującą zwężenie 50% lub więcej nie było znaczące. Co więcej, w przeciwieństwie do twierdzenia Weale a i Coopera, badania na ludziach wykazały, że stosowanie dipirydamolu i aspiryny spowalnia progresję zwężenia, jak cytowano w artykule.
Hentschel zinterpretował ryc. 2 artykułu jako nie wykazujący wpływu dipirydamolu i aspiryny ponad 3 miesiące i zasugerował, że wyniki chirurgiczne to raczej technika chirurgiczna niż hamowanie zwężenia. Randomizowany, podwójnie zaślepiony projekt badania z warstwą według centrum klinicznego, zrównoważył wpływ wiedzy chirurgicznej na wynik przeszczepu w dwóch grupach badawczych W związku z ty
[podobne: objawy endometriozy, endometrioza, endometrioza leczenie ]

Powiązane tematy z artykułem: endometrioza endometrioza leczenie objawy endometriozy